ИНФАРКТ МИОКАРДА

ПОЛНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ЧАСТИ СЕРДЦА

Инфаркт миокарда - заболевание, требующее экстренного оказания медицинской помощи!!!

В год в России случается более 581 тыс. инфарктов миокарда, при котором смертность достигает 47%.

Из них умирают на догоспитальном этапе до 12%, в течение первых 28 дней 27%, в течение первого года после ИМ 20%.

При экстренном выполнении коронарографии и стентирования (ЧКВ) госпитальная летальность снижается до 5%.

При инфаркте происходит полное перекрытие артерии (закупорка) кровоснабжающей само сердце (коронарных артерий) (Рис. 1),

причиной которого может быть:

  • атеросклеротическая бляшка, полностью закупорившая просвет артерии (в 98% всех случаев инфаркта) (Рис. 2);
  • РИСУНОК 2. ПРОСВЕТ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПОЛНОСТЬЮ ПЕРЕКРЫТ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКОЙ И РЕЗУЛЬТАТ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ.
  • спазм коронарной артерии под влиянием нервного возбуждения, стресса (Рис. 3);
  • РИСУНОК 3. ПРИСТЕНОЧНЫЙ ЗАСТОЙ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА В ЛЕВОЙ И ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ КАТЕТЕРА.
  • тромб из полости самого сердца закупоривший просвет коронарной артерии (Рис. 4);


  • РИСУНОК 4. ТРОМБ В ПРОСВЕТЕ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ И ВИД ПОСЛЕ ИЗВЛЕЧЕНИЯ КАТЕТЕРОМ (ТРОМБЭКСТРАКЦИИ).
  • редко встречающиеся заболевания крови (сгущение), аномалии строения сосудов сердца и др.

Выполнение диагностической коронарографии всем людям после 40 лет с целью выявления ИБС на ранних стадиях, значительно позволит снизить смертность и инвалидизацию населения!

  • стентирование или баллонная ангиопластика (ЧКВ)
  • тромболизис (ТЛТ)
  • операция аортокоронарное шунтирование (АКШ)
  • боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в спину, левые лопатку, руку, челюсть
  • загрудинное жжение, сжатие
  • одышка
  • холодный пот
  • дрожь в теле
  • тошнота, рвота
  • перебои в работе сердца.
  • Также могут возникнуть чувство страха смерти, выраженное беспокойство.

1.При появлении перечисленных жалоб незамедлительно вызывайте скорую помощь по тел.03 или с мобильного 112.

2.Пациенту необходимо придать положение полусидя на кресле или стуле и постараться успокоить.

3.Дайте пациенту под язык таблетку нитроглицерина или брызните 2 раза под язык нитро-спрей (изокет–спрей).

4.Дайте пациенту таблетку аспирина (тромбо АСС, кардиомагнил), если нет известной пациенту на него аллергии!, чтоб он ее разжевал и запил 2-3 глотками теплой (не холодной!) воды.

5.Не давайте обезболивающих до приезда бригады скорой помощи, чтоб не скрыть клиническое проявление.

6.В случае возникновения потери сознания и остановки сердца проверьте пульс на кисти или сонной артерии на шее (Рис. 5). Если четкое ритмичное дыхание отсутствует, не определяя пульса начните проводить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание



РИСУНОК 5. МЕСТА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПУЛЬСА НА СОННОЙ АРТЕРИИ И РУКЕ (ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ).

7.Если окажется поблизости дефибриллятор, немедленно включите его и произведите дефибрилляцию.

Оказывайте помощь до приезда бригады скорой помощи!

По приезду скорой помощи производится:

1.Установка диагноза: опрос пациента, осмотр, снятие ЭКГ и расшифровка

2.Обезболивание сильнодействующими препаратами

3.Повторное внутривенное введение или прием таблеток нитроглицерина, аспирина (в полноценной дозировке 300мг), клопидогрел (в дозе 600мг) или тикагрелор (180 мг)

4.Транспортировка в лечебное учреждение КУДА??? (Рис. 6)

РИСУНОК 6. СХЕМА ДЕЙСТВИЯ.
СТЕНТИРОВАНИЕ.

Если в вашей местности работает отделение рентгенэндоваскулярной хирургии (ангиографии) ("CatLab"), которое оказывает помощь пациентам с инфарктом, и машина скорой помощи успеет пациента довезти в течение 2 часов, то это наилучший вариант.

Коронарография в 100% позволяет понять причину инфаркта и, если это тромб или бляшка, производится операция – восстанавливается просвет сосуда путем удаления тромба или прижатия бляшки к стенке артерии стентом – стентирование (Рис. 7).



РИСУНОК 7. ПЕРЕКРЫТИЕ БЛЯШКОЙ ПРАВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ, СТЕНТИРОВАНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ АРТЕРИИ.


Если причиной является спазм, внутривенно вводятся препараты, снимающие спазм, без проведения стентирования.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

Если в вашей местности не могут провести коронарографию и стентирование в течение первых 2 часов, то наилучшим вариантом является внутривенное введение препарата растворяющего тромб – проведение тромболизиса. Этот метод лечения в 60% случаев растворяет тромб и спасает пациента, если процедура начата в течение 1 часа от момента возникновения боли. С каждым последующим часом процент удачного растворения тромба снижается.

Если в вашем регионе работает отделение рентгенэндоваскулярной хирургии (ангиографии) ("CatLab"), которое оказывает помощь пациентам с инфарктом, начав тромболизис пациента необходимо доставить в стационар и выполнить коронарографию, если пациент находится в стабильном состоянии.

Но, не все бригады скорой помощи, да и клиники, имеют препараты для тромболизиса. Есть и противопоказания к проведению тромболизиса.

В отделении реанимации проводят постоянный контроль жизненно важных показателей – ЭКГ, артериального давления, пульса (ЧСС), степень насыщения крови кислородом, анализов и т.д. (Рис. 8).



РИСУНОК 8. КОНТРОЛЬ ДАВЛЕНИЯ, ПУЛЬСА И Т.Д.

Лечение направлено на стабилизацию состояния пациента и попытки растворения тромба. Производится в/в и в/м введение лекарств и т.д.

Если не удается стабилизировать состояние пациента путем проведения тромболизиса или медикаментозного лечения, показан перевод пациента в лечебное учреждение, где есть рентгенэндоваскулярная хирургия, для проведения коронарографии и «спасительного» стентирования (ЧКВ).

Всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, необходимо обязательно выполнить коронарографию в ближайшие сроки, даже если была проведена тромболитическая терапия!!! Для решения вопроса выбора дальнейшей тактики лечения и снижения частоты повторных инфарктов в ближайшее время.

В зависимости от проведенного лечения пациенты разделяются на группы:

I.СТЕНТИРОВАННЫЕ.

А. Без обширного повреждения стенки сердца (аневризмы ЛЖ) и отсутствия гемодинамически значимых бляшек в сосудах сердца. Этим пациентам необходимо через 8-12 месяцев выполнить контрольную коронарографию для проверки работы стента (степени его зарастания).

В. Без обширного повреждения стенки сердца (аневризмы ЛЖ) и оставшимися гемодинамически значимыми бляшками в сосудах сердца. Этим пациентам показано либо последующее стентирование, либо операция АКШ.

С. С обширным повреждением стенки сердца (аневризмой ЛЖ) и оставшимися гемодинамически значимыми бляшками в сосудах сердца. Этим пациентам необходимо выполнение открытой операции аортокоронарного шунтирования (АКШ)и удаления аневризмы (геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ)).

D. С обширным повреждением стенки сердца (аневризмой) и отсутствием значимых бляшек в сосудах сердца. Этим пациентам необходимо проведение дообследования ( определение обширности повреждения) с последующим определением тактики лечения.

II. ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА (ТЛТ).

А. Успешный тромболизис с растворением тромба и отсутствие последствий инфаркта – аневризмы (обширного повреждения стенки сердца). Этим пациентам необходимо проведение коронарографии для обнаружения причины развития инфаркта – бляшки, тромб и т.д.

В. Проведенный тромболизис со стабилизацией состояния, но с образовавшейся аневризмой (обширным повреждением стенки сердца). Этим пациентам показано проведение коронарографии для определения дальнейшей тактики лечения - удаления аневризмы (геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ)) с одновременным проведением операции АКШ, либо без АКШ.

С. Проведенный тромболизис, но отсутствие четкого стабильного состояния. Этим пациентам показано незамедлительное проведение коронарографии с последующим возможным выполнением стентирования.

III. ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

А. Проведенное симптоматическое лечение со стабилизацией состояния и образования аневризмы (обширного повреждения стенки сердца). Этим пациентам необходимо выполнить коронарографию и определить тактику лечения - удаление аневризмы (геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ)) содновременным проведением операции АКШ, либо без АКШ.

В. Проведенное симптоматическое лечение со стабилизацией состояния и без образования аневризмы (обширного повреждения стенки сердца). Этим пациентам необходимо выполнить коронарографию и определить дальнейшую тактику лечения.

С. Проведенное симптоматическое лечение, но отсутствие четкого стабильного состояния. Этим пациентам показано незамедлительное проведение коронарографии с последующим возможным выполнением стентирования.

Последующая медикаментозная терапия пациенту назначается в зависимости от проведенного ранее лечения.

В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход, который требует консультации специалиста.

1.Немая или безболевая форма обычно является случайной находкой. Клинически проявляется внезапным возникновением недомогания, слабости, холодного липкого пота. Такая форма характерна у пациентов взрослого возраста, с сопутствующим сахарным диабетом и при повторных инфарктах.

2.Периферическая: боль может начинаться в горле, верхней и нижней челюсти.

3.Абдоминальная форма: протекает по типу желудочно-кишечных заболеваний с болями в подложечной области, в животе, с тошнотой и рвотой.

4.Астматическая форма: начинается с одышки, затруднения дыхания, кашля с отделением пенистой мокроты розового цвета, холодного пота и может перейти в отек легких. Болей может не быть. Такая форма встречается чаще у пожилых людей при повторном или очень обширных инфарктах.

5.Мозговая форма: встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга и на первый план выходят симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с возможной потерей сознания.

6.Аритмическая форма: главный признак - пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.

7.Коллаптоидная: характеризуется внезапным развитием обморочного состояния с резкой слабостью, потемнением в глазах, головокружением, учащенным пульсом и внезапным падением артериального давления.

1.Физическая – начинается с первых дней после стабилизации состояния и направлена на развитие коллатерального кровообращения сердца. Дозированные физические упражнения способствуют восстановлению функций сердечно-сосудистой системы до максимально возможного уровня. Распределение нагрузки должно быть согласовано с лечащим врачом!

2.Психологическая – направлена на восстановление психоэмоционального состояния пациента озабоченного своей болезнью и возможным повторением инфаркта. Могут применяться психотропные средства.

3.Социальная реабилитация - больной после перенесенного инфаркта миокарда, в зависимости от степени поражения сердца, может считаться временно нетрудоспособным и наблюдаться до 4 месяцев. Дальнейшие вопросы трудоспособности решает медико – социальная экспертиза (МСЭ). Практически половина из больных к этому времени возвращается к работе, то есть трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если, несмотря на проводимое адекватное лечение, продолжительность временной нетрудоспособности значительно превышает ориентировочные сроки, то уже можно говорить о наличии признаков стойкости утраты трудоспособности, т. е. инвалидности. Группа инвалидности определяется в зависимости от функционального класса и ограничения жизнедеятельности больного и обычно устанавливается сроком на 6-12 месяцев с последующим переосвидетельствованием.

Следует отметить, что основной массе больных, перенесшим инфаркт (кроме лиц без нарушений или с незначительными нарушениями функций органов кровообращения), требуется длительное поддерживающее лечение и проведение реабилитационных мероприятиях, которые финансово достаточно затратны. Поэтому, пациенты могут обратиться в органы социальной защиты.

Интимные отношения после инфаркта миокарда не противопоказаны, а необходимы!!!

Они способствуют восстановлению настроения и позитивного жизненного настроя, что очень важно в реабилитационном периоде. Такое взаимопонимание в супружеских отношениях становится психотерапевтическими и приводит к улучшению качества жизни. Большинство специалистов считают, что достижение пациентом физического состояния, достаточного для подъема по лестнице до 3-4 этажа достаточны для начала половых отношений.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Начинать половые отношения следует с супругом (ой) в привычной обстановке.

2. Большую часть физической нагрузки во время акта должен брать на себя здоровый партнер.

3. При возникновении дискомфорта, боли за грудиной или ухудшения общего самочувствия следует снизить нагрузку или прекратить вовсе.

4. Применение препаратов группы нитратов может позволить предотвратить возможные ухудшения при половом контакте.

5. Стимулирующие препараты (сеалекс, виагра, сиалис и т.д.) вызывают учащение пульса и нагрузку на сердце, что может спровоцировать загрудинные приступы боли. Их прием нельзя рекомендовать!

Информация из источника www.invalidnost.com

Для каждого заболевания имеются ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Если продолжительность временной нетрудоспособности значительно превышает приведенные ниже ориентировочные сроки (несмотря на проводимое адекватное лечение), то уже можно говорить о наличии признаков стойкости утраты трудоспособности, т. е. инвалидности. В этом случае можно обсудить с лечащими врачами возможность направления на МСЭ, с целью рассмотрения вопроса о наличии признаков инвалидности. Если лечащие врачи отказываются направлять вас на МСЭ (как показывает практика, в большинстве случаев они имеют для этого основания, но могут, конечно изредка и ошибаться), то вы имеете право обратиться в МСЭ самостоятельно.

УСТАНОВЛЕНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ

14.4 ЭКПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Принципы экспертизы трудоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), включают: определение клинического и трудового прогноза, выявление нарушений функций органов кровообращения (сердечной недостаточности или стенокардии), установление ограничения степени трудовой деятельности и других категорий жизнедеятельности, решение вопроса о нуждаемости в социальной защите.

Вместе с тем существуют определенные особенности, так больным после ИМ вне зависимости от локализации и глубины поражения (с зубцом Q или без зубца Q), наличия или отсутствия нарушений функций органов кровообращения будут противопоказаны следующие виды труда:

1. работа, связанная с обслуживанием электротехнических установок; 2. работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих (водители трамваев, троллейбусов, автобусов, большегрузных автомобилей, диспетчера пультов управления на железной дороге, электростанциях, авиадиспетчера); 3. работа, связанная с постоянной длительной ходьбой (почтальоны, курьеры, станочники, продавцы); 4. работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов (геологические партии, строительство линий электропередач, газо- и нефтепроводов, железнодорожных и шоссейных дорог); 5. работа, связанная с пребыванием в течение рабочего времени в неблагоприятных микроклиматических или метеорологических условиях, с необходимостью выполнения работы на открытом воздухе в любую погоду, при высоких и низких температурах, высокой влажности; 6. работа в ночную смену (сторож, охранник); 7. работа со сменой более 8 часов (суточные, полусуточные дежурства); 8. работа в предписанном темпе (конвейер, ткацкое производство, телефонистки); 9. работа, выполняемая на высоте (крановщик, верхолаз); 10. работа, связанная с воздействием токсических веществ, сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, воздействие бензола, свинца, окиси углерода); 11. работа на борту авиатранспортных средств (бортмеханик, стюардессы, летчик).

У лиц, занятых на работе с вышеперечисленными условиями труда, после перенесенного инфаркта миокарда трудовой прогноз будет неблагоприятным. Их направляют на МСЭ для определения ограничения степени трудовой деятельности и группы инвалидности вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности в течение 4 месяцев от начала заболевания.

Возвращение к трудовой деятельности после перенесенного инфаркта миокарда возможно лишь у больных с незначительными или умеренными нарушениями функции органов кровообращения, занятых умственным или легким физическим трудом, с хорошей заработной платой, которая может покрыть все необходимы затраты на последующее лечение и реабилитацию (топ-менеджеры, руководители предприятий, высокооплачиваемы офисные работники и служащие, адвокаты и т.д.). Как правило, это лица с высокой мотивацией к трудовой деятельности и толерантностью к физической нагрузке, превышающей требования для выполнения привычной работы.

В данном случае трудовой прогноз будет рассматриваться как благоприятный. Больные могут быть временно нетрудоспособными до восстановления нарушенных функций органов кровообращения или стабилизации, но не более 10 месяцев, а при проведении реконструктивной операции на сосудах сердца - до 12 месяцев.

Рекомендуемые ориентировочные сроки нетрудоспособности при инфаркте миокарда с зубцом Q (без осложнений и слабовыраженным болевым синдромом) составляют 70-90 дней, ИМ с осложнениями острого периода – 90-130 дней. Ориентировочные сроки освобождения от работы после перенесенного инфаркта без зубца Q и осложнений – 60-70 дней. В случае повторного инфаркта миокарда возможно освобождение от работы на 90-120 дней. Перенесенный ИМ является прогностически неблагоприятным фактором, даже при отсутствии осложнений, СН и стенокардии, невозможно предсказать дальнейшее развитие заболевания из-за высокого риска развития повторного ИМ, осложнений, прогрессирования СН и стенокардии, возникновения нарушений ритма и проводимости, которые могут развиться внезапно на фоне адекватной терапии, успешно проведенного хирургического лечения. В этой связи клинический прогноз скорее сомнительный. В любом случае больного после ИМ необходимо наблюдать не менее 4 месяцев. В дальнейшем этот вопрос должен решаться индивидуально, либо при благоприятном трудовом прогнозе больной может вернуться к привычному труду, либо дальнейшие вопросы трудоспособности будет решать МСЭ.

Необходимо учитывать, что основной массе больных после ИМ (за исключением лиц без нарушений или с незначительными нарушениями функций органов кровообращения) требуется длительная поддерживающая терапия и проведение реабилитационных мероприятиях, которые достаточно затратны и поэтому они нуждаются в социальной защите.

Группа инвалидности и ограничения трудовой деятельности у таких больных будет определяться в зависимости от функционального класса и ограничения жизнедеятельности. При незначительных и умеренных нарушениях функции органов кровообращения (1 и 2 ФК) и невозможности выполнять привычную работу у больных устанавливают ограничения трудовой деятельности 1 степени, определяют 3 группу инвалидности. После успешных реабилитационных мероприятий, переобучения и рационального трудоустройства (чаще всего в оптимальных и допустимых условиях труда у лиц с умственным и легким физическим трудом), больные могут быть признаны трудоспособными.

При выраженных нарушениях (3 ФК) устанавливают ограничения трудовой деятельности 2 или 3 степени, ограничения передвижения 1 или 2 степени, самообслуживания 1 или 2 степени, определяют 2 группу инвалидности. Даже при благоприятном трудовом прогнозе эти больные могут выполнять работу только в специально созданных условиях (сокращенный рабочий день, благоприятные психологические и микроклиматические условия, индивидуальный график работы, возможность самостоятельного планирования, выполнения части работы на дому, доставка к месту работы транспортом предприятия).

У больных со значительно выраженными нарушениями функций органов кровообращения (4 ФК) устанавливают ограничение трудовой деятельности 3 степени, самообслуживания 2 или 3 степени, передвижения 2 или 3 степени, определяют 2 или 1 группу инвалидности. Группа инвалидности может быть определена без срока переосвидетельствования при неблагоприятном реабилитационном прогнозе, при невозможности переобучения и дальнейшего рационального трудоустройства.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П)

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (класс IX по МКБ-10)


Код по МКБ-10 Наименование болезни по МКБ-10 Особенности клинического течения болезни, вида лечения и пр. Ориентировочные сроки ВН (в днях)
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца
I 20.0 Нестабильная стенокардия (напряжения впервые возникшая; напряжения прогрессирующая) 10-14
I 21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом 70-90
С осложнениями острого периода 90-130 <*> <**>
I 21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда Без существенных осложнений со слабо выраженным ангинозным синдромом 70-90
С осложнениями острого периода 90-130 <*>, возможно МСЭ
I 21.2 Острый субэндокардиальный (не трансмуральный) инфаркт миокарда Без осложнений 60-70
Сердечная недостаточность I ФК 60-80
II ФК 80-110
III-IV ФК 90-120, МСЭ
I 22.- Повторный инфаркт миокарда 90-120, МСЭ
I 25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 20-30