Медицинский сайт простым доступным языком
Ишемическая болезнь сердца
Гипертония
Инфаркт миокарда
Аритмия
Инсульт
Постинфарктный кардиосклероз
Стенокардия
Сердечная недостаточность
Аневризма левого желудочка

Контакты

Хотелось бы выразить огромную благодарность этому замечательному профессионалу и поистине прекрас...
Львова Екатерина Андреевна, 56 лет, Учитель
Стенокардия

«сдавление в груди», возникающее из-за недостатка кровоснабжения сердца.

В возрасте 45-55 лет страдает до 5% населения, а от 65-75 лет уже до 20%.

Современные методы лечения

  • Немедикаментозный
  • Медикаментозный
  • Эндоваскулярный
  • Хирургический
  • Неинвазивный

Купирование острого приступа

  • прекращение физической или эмоциональной нагрузки
  • нитроглицерин 1 таблетку под язык или нитроспрей (изокет спрей) 1-2 раза брызнуть под язык.

Через 1-2 мин приступ должен начать утихать. Если этого не происходит, измерьте давление. При высоких цифрах можно дополнительно принять нитроглицерин. Если все попытки не приносят успеха, вызывайте скорую помощь!

Причины

1.Атеросклеротические бляшки (в 98%). Бляшка подобна засору в трубе препятствует прохождению крови и нарушает питание определенного участка сердца (Рис. 1).

Сердцу в покое необходимо минимальное количество обогащенной кислородом крови, но при физической или эмоциональной нагрузке сердцу приходится сокращаться чаще, т.е. выполнять больше работы, и, соответственно, требуется больше обогащенной крови для адекватного питания. Как в автомобиле – для быстрой и долгой езды необходимо больше топлива. Если бляшка перекрывает просвет артерии менее 65%, сердце этого не ощущает, т.к. крови поступает достаточно. Но, если бляшка суживает просвет артерии более 65%, то сердцу уже не хватает крови и в нем происходит голодание, что проявляется дискомфортом и болью за грудиной. А если присоединяется еще и спазм артерии под действием нервов, то 65-ти% сужение увеличивается до 75-80%.

2.Спазм артерий сердца (коронарных артерий). Ко всем артериям подходят нервные окончания, стимуляция которых может вызывать сужение (спазм) или расширение (дилатацию) просвета. Сигналы регуляторных механизмов поступают из головного мозга. При ИБС возникает спазм артерий сердца, что уменьшает их просвет и создает препятствие для тока крови.

Клинические варианты стенокардии

1.Стабильная стенокардия (напряжения). Основная причина – атеросклеротические бляшки, суживающие просвет коронарных артерий более 65% (Рис. 2).

Проявляется при физических или эмоциональных нагрузках и в зависимости от переносимости нагрузки делится на 4 функциональных класса (от легкого к тяжелому):

1 ф. класс – редкое возникновение болей при длительной физической нагрузке.

2 ф. класс – приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, в морозную погоду, переедании.

3 ф. класс – приступы возникают при ходьбе до 100 метров, подъеме на 1 этаж, небольшой физической нагрузке.

4 ф. класс – приступы возникают при малейшей физической активности и даже периодически в покое.

2.Нестабильная стенокардия - прединфарктное состояние. Основная причина – надрыв или распад атеросклеротической бляшки и суживание просвета коронарной артерии до 90-99% (Рис. 3).

Проявляется как: впервые возникшая выраженная боль за грудиной; более выраженная боль за грудиной при привычной нагрузке; боль даже при минимальной нагрузке. Состояние требует немедленного вызова скорой помощи!

3.Спастическая стенокардия (вариантная, Принцметала). Основная причина – сужение (спазм) коронарных артерий под действием нервных импульсов и отсутствия бляшек. Проявляется обычно после психо-эмоционального перевозбуждения или в ночные часы (Рис. 4).

4.Немая ишемия. Основная причина - атеросклеротические бляшки. Может проявляется сердцебиением, общей слабостью, одышкой, невыраженными (безболевыми) симптомами дискомфорта за грудиной из-за нарушения передачи болевых сигналов при нейропатии (заболевании нервов). Часто у пациентов с сахарным диабетом.

5.Синдром Х. Основная причина неизвестна. У пациентов нет значимого атеросклеротического сужения коронарных артерий, но клиническое проявление сходно со стабильной стенокардией.

Симптомы

Основные жалобы: дискомфорт, сжатие, сдавление, тяжесть, распирание, жжение в грудной клетке, больше слева. Может проявляться в виде тупой боли и отдавать в левую руку, лопатку, шею, челюсть. Приступ сопровождается одышкой, чувством нехватки воздуха, невозможностью сделать полный вдох.

Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой длится не мене 2 сек. и до 15 мин, что отличает от мышечно-нервной боли, которая продолжается меньше 1 сек.

Как правило, приступ проходит при прекращении нагрузки или при приеме таблетки нитроглицерина под язык.

Факторы, увеличивающие риск развития стенокардии

  • наследственная предрасположенность
  • сахарный диабет
  • артериальная гипертензия
  • чрезмерная подверженность стрессам
  • курение, чрезмерное употребление алкоголя
  • ожирение, недостаточная физическая активность
  • возраст (муж старше 55 лет, жен старше 65 лет)
  • пол (чаще страдают мужчины)
  • повышенный уровень глюкозы крови, инсулина и холестерина

Другие причины боли за грудиной

Состояние Диагностические признаки
Кардиологические Ишемия миокарда
  • Чувство сжатия или давления за грудиной, типична иррадиация в шею, челюсть или левые плечо и руку
  • Длится несколько минут (обычно более 10 минут)
  • Провоцируется нагрузкой, проходит в покое
  • Купируется нитроглицерином
  • ЭКГ: транзиторная депрессия или элевация ST
  • Перикардит • Острая, плеврального характера боль, меняющаяся при изменении положения тела; шум трения при аускультации
  • Может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней
  • ЭКГ: Распространенная элевация ST и депрессия PR
  • Гастроэнтерологические Пищеводный рефлюкс
  • Жжение за грудиной
  • Провоцируется определенными видами пищи, усугубляется в положении лежа, не зависит от нагрузки
  • Купируется антацидами (гастал, маалокс, алмагель, ренни и др.), но не нитроглицерином
  • Язвенная болезнь • Боль или жжение в эпигастрии (выше пупка)
  • Возникает после еды, не зависит от нагрузки
  • Купируется антацидами (гастал, маалокс, алмагель, ренни и др.), но не нитроглицерином
  • Спазм пищевода • Боль за грудиной, сопровождающаяся дисфагией
  • Провоцируется едой, не зависит от нагрузки
  • Может купироваться нитроглицерином
  • Печеночная колика • Постоянная, глубокая боль в правом верхнем квадранте живота, правом подреберье
  • Провоцируется жирной пищей, не зависит от нагрузки
  • Не купируется антацидами (гастал, маалокс, алмагель, ренни и др.) и нитроглицерином
  • Мышечно-скелетные Косто-хондральный синдром (остеохондроз)
  • Боль в области грудины, усугубляющаяся при движениях грудной клетки
  • Реберно-хрящевые соединения болезненны при пальпации (надавливании)
  • Купируется противовоспалительными препаратами (диклофенак, кетопрофен, мовалис и др.), но не нитроглицерином
  • Шейный радикулит • Постоянная или стреляющая боль, локализация может соответствовать иннервации участков сдавленных нервных корешков
  • Усиливается при движении шеи
  • Межреберная невралгия • Обычно у лиц молодого возраста
  • Боль в области сердца, усугубляющаяся при движениях грудной клетки
  • Купируется противовоспалительными препаратами (диклофенак, кетопрофен, мовалис и др.), успокоительными, но не нитроглицерином
  • Легочные Плеврит и пневмония Усиление боли при вдохе, кашле Отсутствие связи возникновения боли с физической нагрузкой

    Повышение температуры тела

    Выслушивание шума трения плевры

    Также причиной боли в груди могут быть и другие заболевания.

    Причину боли в груди должен точно установить только врач! Не занимайтесь самолечением!

    Диагностика

    Жалобы и подробное описание появление приступов дает практически 50% информации для правильной постановки диагноза.

    Осмотр пациента позволяет выявить другие косвенные признаки иных причин боли за грудиной.

    Анализы: кровь на общий анализ, биохимический с АЛТ и АСТ, липидный профиль, коагулограмму, гормоны щитовидной железы и другие при необходимости.

    Инструментальные методы:

    ЭКГ – может указать на признаки недостатка кровоснабжения сердца.

    ЭХОКг (УЗИ сердца) – отражает способность сердца полноценно сокращаться и функционирование клапанов.

    Суточное мониторирование ЭКГ и АД (Холтер) позволяет в течение суток отслеживать изменения происходящие в сердце при разных состояниях организма.

    Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил тест) – позволяют оценить сокращение сердца под нагрузкой и большем потреблении крови.

    Коронарография - наилучший метод, который выявляет истинную причину боли в сердце (бляшки, спазм).

    МСКТ и МРТ коронарных артерий может использоваться как метод неинвазивной скрининг – диагностики. Уступает в информативности коронарографии (Рис. 5).

    Сцинтиграфия миокарда - показывает степень накопления внутривенно введенного препарата в сердечной мышце и позволяет судить о полноценности кровоснабжения сердца. Но, не дает данных о причине ишемии (Рис. 6).

    Коронарография: варианты поражения коронарных артерий.

    По распространенности атеросклеротических бляшек в коронарных артериях различают:

    однососудистое поражение - бляшка располагается в просвете только одной артерии (Рис. 7);

    многососудистое поражение - бляшки располагаются в 2х и более ветвях коронарных артерий (Рис. 8);

    диффузное поражение - бляшки распространены вплоть до мелких веток коронарных артерий (Рис. 9);

    окклюзия одной или нескольких веток коронарных артерий (Рис. 10).

    Лечение

    Направлено на улучшение качества жизни и выживаемости. Методы:

    1. Немедикаментозный. В первую очередь направлен на снижение факторов риска вызывающих атеросклеротическое поражение коронарных артерий:

    • диета и контроль повышенного веса
    • контроль артериального давления
    • контроль сахарного диабета
    • контроль уровня холестерина
    • отказ от курения и злоупотребления алкоголем

    2. Медикаментозный. Направлен на балансирование доставки крови к сердцу и потребности в нем. Основные группы:

    • нитраты – вызывают расширение сосудов, тем самым увеличивая просвет коронарных артерий и кровоснабжение сердца;
    • В-блокаторы (бета-блокаторы) – урежают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижая тем самым потребность сердца в обильном кровоснабжении;
    • блокаторы кальциевых каналов – блокируют спазм коронарных артерий, снижают сократимость миокарда, увеличивая кровоток и снижая его потребность сердцем;
    • аспирин – разжижает кровь, снижает вязкость, что позволяет ей протекать в сосуды более мелкого диаметра. Вспомните, через трубочку вязкий кисель пить труднее по сравнению с водой.

    3. Эндоваскулярный. Направлен на восстановление проходимости артерий питающих сердце. Включает:

    • баллонная ангиопластика – оттеснение и прижатие бляшки к стенке сосуда путем раздувания баллона в просвете коронарной артерии (Рис. 11).
    • стентирование – оттеснение бляшки к стенке сосуда путем прижатия ее металлическим каркасом (стентом) и восстановления проходимости коронарной артерии (Рис. 12).
    • реканализация – сверление канала в полностью перекрытой бляшкой коронарной артерии с целью восстановить просвет и проходимость артерии с последующим стентированием (Рис. 13).

    4. Хирургический. Направлен на восстановление кровоснабжения сердца путем наложения сосудов в обход бляшек суживающих просвет коронарных артерий - шунтирование (Рис. 14). Говоря простым языком, наложение шунта (трубки) от основного сосуда (аорты) к коронарной артерии, за место сужения. Операцию принято называть аортокоронарное шунтирование (АКШ) или маммарокоронарное шунтирование (МКШ).