1.Атеросклеротические бляшки (в 98%). Бляшка подобна засору в трубе препятствует прохождению крови и нарушает питание определенного участка сердца (Рис. 1).

Сердцу в покое необходимо минимальное количество обогащенной кислородом крови, но при физической или эмоциональной нагрузке сердцу приходится сокращаться чаще, т.е. выполнять больше работы, и, соответственно, требуется больше обогащенной крови для адекватного питания. Как в автомобиле – для быстрой и долгой езды необходимо больше топлива. Если бляшка перекрывает просвет артерии менее 65%, сердце этого не ощущает, т.к. крови поступает достаточно. Но, если бляшка суживает просвет артерии более 65%, то сердцу уже не хватает крови и в нем происходит голодание, что проявляется дискомфортом и болью за грудиной. А если присоединяется еще и спазм артерии под действием нервов, то 65-ти% сужение увеличивается до 75-80%.

2.Спазм артерий сердца (коронарных артерий). Ко всем артериям подходят нервные окончания, стимуляция которых может вызывать сужение (спазм) или расширение (дилатацию) просвета. Сигналы регуляторных механизмов поступают из головного мозга. При ИБС возникает спазм артерий сердца, что уменьшает их просвет и создает препятствие для тока крови.

1.Стабильная стенокардия (напряжения). Основная причина – атеросклеротические бляшки, суживающие просвет коронарных артерий более 65% (Рис. 2).

Проявляется при физических или эмоциональных нагрузках и в зависимости от переносимости нагрузки делится на 4 функциональных класса (от легкого к тяжелому):

1 ф. класс – редкое возникновение болей при длительной физической нагрузке.

2 ф. класс – приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, в морозную погоду, переедании.

3 ф. класс – приступы возникают при ходьбе до 100 метров, подъеме на 1 этаж, небольшой физической нагрузке.

4 ф. класс – приступы возникают при малейшей физической активности и даже периодически в покое.

2.Нестабильная стенокардия - прединфарктное состояние. Основная причина – надрыв или распад атеросклеротической бляшки и суживание просвета коронарной артерии до 90-99% (Рис. 3).

Проявляется как: впервые возникшая выраженная боль за грудиной; более выраженная боль за грудиной при привычной нагрузке; боль даже при минимальной нагрузке. Состояние требует немедленного вызова скорой помощи!

3.Спастическая стенокардия (вариантная, Принцметала). Основная причина – сужение (спазм) коронарных артерий под действием нервных импульсов и отсутствия бляшек. Проявляется обычно после психо-эмоционального перевозбуждения или в ночные часы (Рис. 4).

4.Немая ишемия. Основная причина - атеросклеротические бляшки. Может проявляется сердцебиением, общей слабостью, одышкой, невыраженными (безболевыми) симптомами дискомфорта за грудиной из-за нарушения передачи болевых сигналов при нейропатии (заболевании нервов). Часто у пациентов с сахарным диабетом.

5.Синдром Х. Основная причина неизвестна. У пациентов нет значимого атеросклеротического сужения коронарных артерий, но клиническое проявление сходно со стабильной стенокардией.

Основные жалобы: дискомфорт, сжатие, сдавление, тяжесть, распирание, жжение в грудной клетке, больше слева. Может проявляться в виде тупой боли и отдавать в левую руку, лопатку, шею, челюсть. Приступ сопровождается одышкой, чувством нехватки воздуха, невозможностью сделать полный вдох.

Приступ провоцируется физической или эмоциональной нагрузкой длится не мене 2 сек. и до 15 мин, что отличает от мышечно-нервной боли, которая продолжается меньше 1 сек.

Как правило, приступ проходит при прекращении нагрузки или при приеме таблетки нитроглицерина под язык.

• наследственная предрасположенность
• сахарный диабет
• артериальная гипертензия
• чрезмерная подверженность стрессам
• курение, чрезмерное употребление алкоголя
• ожирение, недостаточная физическая активность
• возраст (муж старше 55 лет, жен старше 65 лет)
• пол (чаще страдают мужчины)
• повышенный уровень глюкозы крови, инсулина и холестерина

Также причиной боли в груди могут быть и другие заболевания.

Причину боли в груди должен точно установить только врач! Не занимайтесь самолечением!

Жалобы и подробное описание появление приступов дает практически 50% информации для правильной постановки диагноза.

Осмотр пациента позволяет выявить другие косвенные признаки иных причин боли за грудиной.

Анализы: кровь на общий анализ, биохимический с АЛТ и АСТ, липидный профиль, коагулограмму, гормоны щитовидной железы и другие при необходимости.

Инструментальные методы:

ЭКГ – может указать на признаки недостатка кровоснабжения сердца.

ЭХОКг (УЗИ сердца) – отражает способность сердца полноценно сокращаться и функционирование клапанов.

Суточное мониторирование ЭКГ и АД (Холтер) позволяет в течение суток отслеживать изменения происходящие в сердце при разных состояниях организма.

Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил тест) – позволяют оценить сокращение сердца под нагрузкой и большем потреблении крови.

Коронарография - наилучший метод, который выявляет истинную причину боли в сердце (бляшки, спазм).

МСКТ и МРТ коронарных артерий может использоваться как метод неинвазивной скрининг – диагностики. Уступает в информативности коронарографии (Рис. 5).

Сцинтиграфия миокарда - показывает степень накопления внутривенно введенного препарата в сердечной мышце и позволяет судить о полноценности кровоснабжения сердца. Но, не дает данных о причине ишемии (Рис. 6).

Коронарография: варианты поражения коронарных артерий.

По распространенности атеросклеротических бляшек в коронарных артериях различают:

однососудистое поражение - бляшка располагается в просвете только одной артерии (Рис. 7);

многососудистое поражение - бляшки располагаются в 2х и более ветвях коронарных артерий (Рис. 8);

окклюзия одной или нескольких веток коронарных артерий (Рис. 10).

Направлено на улучшение качества жизни и выживаемости. Методы:

1. Немедикаментозный. В первую очередь направлен на снижение факторов риска вызывающих атеросклеротическое поражение коронарных артерий:

• диета и контроль повышенного веса
• контроль артериального давления
• контроль сахарного диабета
• контроль уровня холестерина
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем

• нитраты – вызывают расширение сосудов, тем самым увеличивая просвет коронарных артерий и кровоснабжение сердца;
• В-блокаторы (бета-блокаторы) – урежают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижая тем самым потребность сердца в обильном кровоснабжении;
• блокаторы кальциевых каналов – блокируют спазм коронарных артерий, снижают сократимость миокарда, увеличивая кровоток и снижая его потребность сердцем;
• аспирин – разжижает кровь, снижает вязкость, что позволяет ей протекать в сосуды более мелкого диаметра. Вспомните, через трубочку вязкий кисель пить труднее по сравнению с водой.

• баллонная ангиопластика – оттеснение и прижатие бляшки к стенке сосуда путем раздувания баллона в просвете коронарной артерии (Рис. 11).



• стентирование – оттеснение бляшки к стенке сосуда путем прижатия ее металлическим каркасом (стентом) и восстановления проходимости коронарной артерии (Рис. 12).



• реканализация – сверление канала в полностью перекрытой бляшкой коронарной артерии с целью восстановить просвет и проходимость артерии с последующим стентированием (Рис. 13).




4. Хирургический. Направлен на восстановление кровоснабжения сердца путем наложения сосудов в обход бляшек суживающих просвет коронарных артерий - шунтирование (Рис. 14). Говоря простым языком, наложение шунта (трубки) от основного сосуда (аорты) к коронарной артерии, за место сужения. Операцию принято называть аортокоронарное шунтирование (АКШ) или маммарокоронарное шунтирование (МКШ).

Операции по методике выполнения разделяются на:

• аортокоронарное шунтирование с искусственным кровообращением (ИК), суть которого заключается в наложении (пришивании) шунтов на остановленном сердце с подключением аппарата искусственного кровообращения, который временно заменяет сердце;
• аортокоронарное шунтирование на работающем сердце, суть которого заключается в наложении шунтов без отключения сердца;
• аортокоронарное шунтирование в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией (ТМЛР). Суть метода заключается в наложении шунтов на остановленном сердце и одновременным прожиганием мелких дырок в сердечной мышце (8-12 шт.) лазером СО2. Считается, что в мелких дырках должны образоваться новые сосуды, которые увеличат кровоснабжение сердца. Так же для увеличения роста новых сосудов (неоангиогенез) операция может сопровождаться введением в мелкие дырки стволовых клеток. Целесообразность выполнения как ТМЛР, так и введение стволовых клеток остается дискутабельной.

Информация из источника www.invalidnost.com

Для каждого заболевания имеются ориентировочные сроки временной нетрудоспособности. Если продолжительность временной нетрудоспособности значительно превышает приведенные ниже ориентировочные сроки (несмотря на проводимое адекватное лечение), то уже можно говорить о наличии признаков стойкости утраты трудоспособности, т. е. инвалидности. В этом случае можно обсудить с лечащими врачами возможность направления на МСЭ, с целью рассмотрения вопроса о наличии признаков инвалидности. Если лечащие врачи отказываются направлять вас на МСЭ (как показывает практика, в большинстве случаев они имеют для этого основания, но могут, конечно изредка и ошибаться), то вы имеете право обратиться в МСЭ самостоятельно.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространённых заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации (утв. Минздравом РФ и Фондом социального страхования РФ от 21 августа 2000 г. № 2510/9362-34, 02-08/10-1977П)

ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ (класс IX по МКБ-10)