Баллонная ангиопластика - это операция смещения бляшки и прижатие ее к стенке сосуда баллонным катетером (трубкой с шариком на конце) для восстановления просвета и беспрепятственного прохождения крови по сосуду. Еще более простым языком - это отодвигание препятствия (бляшки) в сосуде на пути протекания крови. Отличается от стентирования тем, что не устанавливается металлический каркас (стент), а просто баллоном прижимается бляшка к стенке сосуда в попытке ее зафиксировать. Если бляшка фиксируется, операция на этом завершается.

Если после удаления баллона бляшка опять перекрывает просвет сосуда и мешает току крови или происходит частичный надрыв бляшки и стенки сосуда (диссекция), тогда устанавливают стент (стентирование).

ПЛАНОВОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ (ЧКВ)

Операция проводится под местным обезболиванием, пациент находится в сознании и не ощущает боли, т.к. внутри сосудов нет болевых рецепторов. Также как и при коронарографии катетер через прокол в артерии на бедре или руке проводится до артерии сердца, которую планируют стентировать.

По катетеру проводят тонкую длинную проволочку (проводник) в самый конец стентируемой артерии, он выполняет функцию «рельса».

По катетеру и проводнику («рельсу») в место сужения проводят баллонный катетер с надетым стентом на конце. С противоположного конца катетера шприцем с манометром начинают надувать баллон (шарик), расширяя стент.

Как только стент полностью раскрывается до нужного размера, баллон сдувают. Давление в баллоне для полного раскрытия стента может доходить до 30 атмосфер, в среднем 10-18 атм. Для сравнения, в колесах автомобиля давление 2 атм. Производят контрольную коронарографию: вводят контрастное вещество в стентированный сосуд и оценивают степень восстановления его проходимости.

По такому же принципу проводится баллонная ангиопластика, только баллон раздувается без стента со средним давлением 15 атм.

Как устанавливают периферические самораскрывающиеся стенты описано выше.

После достижения необходимого результата завершают операцию, извлекая проводник и катетер. Место прокола (на руке или ноге) прижимают на 10-20 мин или зашивают специальным устройством, после чего накладывают тугую повязку

В зависимости от тяжести состояния, пациент может находиться в сознании или медикаментозном сне. Операция так же проводится под местным обезболиванием. Через прокол в артерии на бедре или руке выполняется экстренная коронарография и определяется какая коронарная артерия закупорена тромбом или бляшкой. Далее по катетеру в инфаркт зависимую артерию проводят тонкую длинную проволочку (проводник) и сквозь тромб и бляшки доводят в самый конец артерии, она выполняет функцию «рельса»

По катетеру и проводнику («рельсу») к месту закупорки (окклюзии) подводят устройство для удаления тромба и производят извлечение тромба (тромбэкстракцию).

После удаления тромбэкстрактора в место сужения проводят баллонный катетер и прижимают бляшку с мелкими остатками тромба к стенке артерии путем надувания баллона. После удаления баллона в место сужения проводят баллонный катетер с надетым стентом на конце и устанавливают стент путем надувания баллона шприцем с манометром.

Как только стент полностью раскрывается до нужного размера, баллон сдувают. Давление в баллоне для полного раскрытия стента может доходить до 30 атмосфер, в среднем 10-18 атм. Производят контрольную коронарографию: вводят контрастное вещество в стентированный сосуд и оценивают степень восстановления его проходимости (кровотока).

После достижения необходимого результата завершают операцию, извлекая проводник и катетер. Место прокола (на руке или ноге) прижимают на 20-30 мин или зашивают специальным устройством, после чего накладывают тугую повязку.

После планового стентирования пациента переводят либо в реанимацию, либо в палату и наблюдают за жизненно важными показателями (давление, пульс, ЭКГ и др.). Если операция проводилась через прокол в ноге (бедренный доступ), пациент должен не сгибать эту ногу и лежать в течение суток. Если операция проводилась через прокол в руке (лучевой, плечевой, подмышечный доступы), пациенту предписывается постельный режим в течение 2-4 часов. Во время пребывания в палате пациенту рекомендуется пить жидкость без газа и есть «легкие» продукты.

Если возникают трудности с мочеиспусканием, необходимо проинформировать лечащего врача. После экстренного стентирования пациента переводят в отделение реанимации и наблюдают за жизненно важными показателями (давление, пульс, ЭКГ, анализы крови и др.). После стабилизации состояния (обычно через сутки) пациента переводят в палату.

Как правило, пациента выписывают через день после планового ЧКВ и через 5-12 дней после экстренного ЧКВ.

СТРОГО ПРИНИМАТЬ ЛЕКАРСТВА! ПРИНЦИПИАЛЬНО НАЗНАЧАЮТСЯ ПРЕПАРАТЫ РАЗЖИЖАЮЩИЕ КРОВЬ (КЛОПИДОГРЕЛ ИЛИ ТИКАГРЕЛОР И АСПИРИН), ОСТАЛЬНЫЕ ПО ПОКАЗАНИЯМ.

NB! ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Хочется отметить из опыта! Пациентам после стентирования необходимо принимать препараты (блокаторы кальциевых каналов) препятствующие спазму артерий, особенно артерий сердца. Естественно, если нет противопоказаний (см. инструкцию). В норме сосуды у нас суживаются и расширяются для поддержания постоянного давления в организме. Металлический стент в первое время после имплантации может вызывать раздражение и спазм (сужение) стенки артерии, что проявляется в виде ощущения дискомфорта и порой даже боли за грудиной.

Назначение препаратов блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин и др., в минимальной дозировке 2,5-5мг практически во всех случаях позволяет снять подобные приступы. При необходимости можно дополнить терапию препаратами из группы нитратов длительного действия, но под строгим контролем давления.

К преимуществам операции стентирования главным образом относят: высокую эффективность, малую травматичность и короткие сроки пребывания в стационаре. Если сравнивать стентирование с аортокоронарным шунтированием (одним из основных методов лечения ИБС), то основным преимуществом является отсутствие больших травматичных разрезов и связанных с ними возможных осложнений, необходимости длительного пребывания в клинике и продолжительного реабилитационного периода.

К недостаткам стентирования необходимо в первую очередь отнести частоту зарастания стентов (рестеноз) и необходимость повторного вмешательства, а так же введение контрастного вещества и рентгеновское облучение (хоть и в минимальных допустимых дозах).

По проведенному анализу можно отметить, что результаты стентирования и аортокоронарного шунтирования в первый год после операции практически не отличаются. Но, спустя год частота возникновения так называемых больших кардиальных осложнений (рецидив стенокардии, инфаркт миокарда и т.д.), которые требуют повторных вмешательств (коронарографии и повторного стентирования либо шунтирования) наблюдается выше у пациентов перенесших операцию стентирования.

Для первого и второго метода лечения есть свои показания и противопоказания и для выбора наиболее оптимального подхода необходим анализ каждого конкретного случая.

ОЩУЩАЕТСЯ ЛИ СТЕНТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ?

Стент в артериях сердца может очень редко ощущаться в виде новых чувств - «что-то стоит за грудиной». Эти ощущения не вызывают выраженного дискомфорта и проходят в течение месяца. В сонных артериях и артериях ног стент может ощущаться как уплотнение или небольшое выпячивание при прощупывании. Может возникать чувство распирания. Стенты в артериях почек и других внутренних органов не ощущаются.

ПРОИСХОДИТ ЛИ СМЕЩЕНИЕ СТЕНТА?

Строение артериальной сосудистой сети устроено по типу дерева: от сердца отходит основной ствол (аорта), от которого отходят ветви уменьшающиеся в диаметре (чем дальше от ствола) по типу конуса. Поток крови направлен также от ствола к мелким ветвям. Таким образом, стент не сможет сместиться из-за разности диаметров стента и сосуда и давления направленного в сторону уменьшения диаметра сосуда. Смещение стента возможно лишь когда диаметр установленного стент меньше диаметра сосуда в который он был установлен. Пример, стент диаметром 2,5 мм установлен в артерию диаметром 3,0 мм. Для соприкосновения стента со стенкой сосуда не хватает 0,5 мм. Соответственно, стент сместится дальше по сосуду, по ходу крови, до участка диаметром 2,5 мм, встретит препятствие и остановится. Но никак не в обратную сторону!

КАКОЙ СТЕНТ ЛУЧШЕ?

Если говорить о коронарных (сердечных) стентах, то мы сегодня имеем их 2 вида: с лекарственным покрытием и без него. Из-за отсутствия применения в широкой клинической практике рассасывающихся скаффолдов мы их рассматривать не будем. О чем идет речь? Атеросклеротические бляшки подобно мху растут из стенки сосуда и операция стентирование направлена на механическое прижатие этой бляшки к стенке. Сама бляшка как причина остается, но только не мешает протеканию крови. Через определенное время стенты начинают зарастать окружающими его тканями. Чтоб замедлить рост бляшек и сроки зарастание стента назначается строгая диета и агрессивная лекарственная терапия. Для улучшения результатов были разработаны стенты с нанесенным на них лекарством (цитостатики), которое направлено на снижение роста бляшки и окружающих тканей (интимы). Лекарство высвобождается (смывается кровью) постепенно (в течение 3-4 месяцев) и считается, что через 1 год стент покрывается тонким внутренним слоем сосуда (эндотелием) и остается замурованным в стенке артерии. В обычных металлических стентах такого лекарства нет и способность бляшки к росту сдерживается только приемом препаратов. Стоит сказать о стоимости стентов. Стенты без лекарственного покрытия компании продают в РФ по цене около 1 000 долларов, а с лекарственным покрытием в 2 раза дороже. В клинической практике мы наблюдаем следующее: Установка стентов с лекарственным покрытием в коронарные артерий малого калибра (менее 3 мм в диаметре) и протяженными бляшками (более 22мм) у пациентов с сахарным диабетом уменьшает риск зарастания стента (рестеноза) по сравнению со стентами без покрытия. Но прекращение приема лекарств (двойной антиагрегантной терапии) может привести к тромбозу (закупорке тромбом) стента и потребовать экстренного оказания медицинской помощи. При установке стентов без лекарственного покрытия пациентам без сахарного диабета и диаметром коронарной артерии более 3мм наблюдаются хорошие результаты. Эверолимус и зотаролимус покрытые стенты на сегодняшний день считаются лучшими, т.к. частота рестеноза и возникновения осложнений снижается практически до 5%. Что касается периферических стентов. Исследования показали, что частота зарастания периферических стентов с лекарственным покрытием и без покрытия диаметром более 4 мм не отличалась и поэтому в большинстве случаев сегодня применяются не покрытые металлические стенты. В случаях с поражением артерий нижних конечностей (диаметром 2-3мм) при сахарном диабете наиболее часто применяют стенты с лекарственным покрытием, а иногда и просто баллоны с лекарственны покрытием. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход в выборе тактики лечения и подборе стента, что требует консультации специалиста.

СКОЛЬКО ПРОСЛУЖИТ СТЕНТ?

Срок службы стентов – понятие, под которым подразумевается как быстро и активно начнет зарастать стент и вызовет повторное сужение просвета артерии (рестеноз стента). Считается, что стент с лекарственным покрытием препятствует росту бляшки и окружающих тканей и частота рестеноза в течение первого года после установки меньше, чем у стентов без лекарственного покрытия. Из своей практики могу сказать следующее: у кого-то стент зарастает через 3-4 месяца, а у кого-то спустя 2-3 года нет признаков рестеноза. Поэтому, срок службы стента предсказать невозможно, т.к. все зависит от индивидуальных особенностей организма каждого человека, образа жизни и соблюдения приема назначенных лекарств.

СКОЛЬКО СТЕНТОВ МОЖНО СТАВИТЬ?

Стент – это металлическая сеточка ячеистой структуры с толщиной стенки около 0,07 мм. Если бляшка (и окружающие стент ткани) начинает прорастать сквозь стент и вновь перекрывать просвет сосуда, то вовнутрь (внутренний просвет) стента устанавливается еще один стент, прижимая бляшку уже между стентами в виде «сэндвича». Тонкая стенка стента позволяет повторно устанавливать стент в стент практически до десятка раз. Но, как правило, в клинике такого не происходит, т.к. если после второго стентирования вновь развивается рестеноз, то рассматривается вопрос о необходимости выполнения пациенту операции аортокоронарного шунтирования. Если говорить об одновременной установки нескольких стентов, специалисты придерживаются мнения, что оптимальное количество имплантируемых стентов за одну операцию 2-3, если не возникло острой необходимости применения большего количества стентов.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ СТЕНТ НАЧАЛ ЗАРАСТАТЬ?

Как уже говорилось выше, если стент начинает зарастать и вновь перекрывается просвет сосуда, то вовнутрь стента устанавливается еще один стент, прижимая бляшку уже между стентами в виде «сэндвича».

МОЖНО ЛИ ПРОВОДИТЬ МРТ И КТ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ?

МРТ – магнитно-резонансная томография основана на взаимодействии тела человека и магнитного поля. Магнитное поле может влиять на некоторые металлы, вызывая их нагревание и смещение. Коронарные стенты, как правило, изготовлены из сплавов различных металлов и в большинстве случаев не являются противопоказанием к выполнению МРТ. Согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, исследование МРТ не должно выполняться в течение четырех недель после стентирования без одобрения лечащего врача учреждения, где имплантировали стент. В научных кругах бытует мнение, со ссылкой на FDA, что МРТ можно выполнять в день имплантации стента. Что касается периферических стентов, все зависит от размера и типа стента. Необходимо ознакомиться с инструкцией. Поэтому, перед проведением МРТ необходимо проконсультироваться со специалистом. КТ – компьютерная томография основана на пропускании рентген излучения через тело человека и компьютерное послойное построение изображений. Рентгеновские лучи никаким образом не влияют на металл и поэтому КТ можно проводить после имплантации различных стентов.

КАК ПОПАСТЬ НА ОПЕРАЦИЮ СТЕНТИРОВАНИЕ?

Стентирование выполняют в специализированных клиниках и только по результатам коронарографии. Исключением являются острые состояния, которые требуют экстренного вмешательства (острый инфаркт, нестабильная стенокардия и др.). В таких случаях производится одномоментная коронарография (ангиография) с последующим стентированием. 1. Чтобы попасть на обследование и лечение необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства. При наличие показаний оттуда направляют в вышестоящее медицинское учреждение, которое дает заключение о необходимости выполнить коронарографию. После предварительного проведения диагностики и выявления показаний к выполнению коронарографии выдают направление в ближайшую специализированную клинику, где ее могут выполнить. С направлением обращаетесь в указанное учреждение, где Вас вписывают в общую очередь на госпитализацию и проведение коронарографии. Дождавшись госпитализации и после выполнения коронарографии, специалисты либо готовят Вас на плановое стентирование, либо выдают Вам заключение о необходимости проведения операции. С полученным заключением необходимо обратиться в департамент здравоохранения по месту жительства за оформлением квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП). После получения квоты Вы обращаетесь вновь в лечебное учреждение, где Вас вносят в очередь ожидающих операцию. 2. Можно поступить иначе, если есть возможность пройти коронарографию платно. Вы приходите сразу в специализированную клинику, оплачиваете все исследования, включая коронарографию и пребывание в клинике, и Вас госпитализируют в порядке очереди. По результатам коронарографии так же выдается заключение о необходимости проведения операции и направление на ВМП в департамент здравоохранения. Далее по той же схеме. В ряде клиник (не учитывая частные) практикуют выполнение коронарографии с одновременным стентированием. Как правило, это происходит, если у пациента выявлено локальное поражение одной артерии сердца, позволяют анализ крови и оформлена медицинская и финансовая документация. 3. В экстренных случаях (при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии) бригада скорой помощи сразу везет пациента в клинику, где незамедлительно выполняется экстренная коронарография и при необходимости стентирование.

СКОЛЬКО СТОИТ ОПЕРАЦИЯ СТЕНТИРОВАНИЕ?

Для граждан Российской Федерации. Если есть показания к проведению коронарографии, она выполняется по полису обязательного медицинского страхования (бесплатно для пациента). Если нет показаний или пациент не хочет проходить все этапы от поликлиники до стационара, коронарографию можно провести платно. Стоимость проведения коронарографии в клиниках Москвы ориентировочно составляет 30-40 тыс. рублей. Операция стентирования так же выполняется в государственных клиниках по квоте ВМП (бесплатно для пациента). Но, по желанию пациента может выполняться и платно. Стоимость операции стентирования в клиниках Москвы ориентировочно начинается от 130 тыс. рублей за установку 1 стента без лекарственного покрытия и на 30 тыс. дороже за 1 стент с лекарственным покрытием. Для не граждан Российской Федерации (иностранных граждан). Диагностическая коронарография и последующая операция выполняются платно. Исключением являются только экстренные жизнеугрожающие случаи: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и т.д.