ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

Как только бригада скорой помощи снимает ЭКГ и получает ее расшифровку с установлением диагноза острый инфаркт миокарда, решается основной вопрос – как действовать? Если в течение 2 часов пациента не смогут довезти в рентгенэндоваскулярное отделение ("CatLab"), то в машине скорой помощи начинают выполнять тромболизис при отсутствии противопоказаний.

В зависимости от используемого препарата вводится внутривенно необходимая доза вещества. Стрептокиназу вводят в дозе 1 500 000 Ед разведенную в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида за 30 – 60 мин.

Альтеплазу (Актелизе) вводят по схеме: 15 мг препарата внутривенно болюсом, далее по 0,75 мг/кг в течение 1 ч в/в за 30 мин, далее 0,5 мг/кг в течение 1 часа; общая доза 100 мг.

Гепарин вводят (капают) внутривенно в течение 48 ч.

NB! ВАЖНО!

На введение стрептокиназы появляются антитела в крови и сохраняются в течение 2 лет, поэтому повторное ее введение от 5 дней до 2 лет запрещено!

Введение альтеплазы не вызывает образование антител, поэтому ее можно использовать повторно при необходимости.

NB! ВАЖНО!

После проведения тромболизиса в срок от 48 часов до 3 месяцев может наступать повторная закупорка (реокклюзия) коронарной артерии до 29% случаев. Чтобы этого избежать, пациентам необходимо назначать антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор и т.д.)

ОСТРЫЙ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.

Проявление ишемического инсульта подробно описано в разделе инсульт. Бригада скорой помощи устанавливает предварительный диагноз ишемического инсульта и доставляет пациента в стационар, где могут оказать квалифицированную помощь. Перед выполнением тромболизиса необходимо точно удостовериться, что причиной инсульта является тромб, для чего выполняют ангиографию сонных артерий, КТ или МРТ и другие методы исследования при необходимости.

Одним из основных факторов для выполнения ТЛТ является время. Тромболизис проводят не позднее 4,5 часов от возникновения инсульта. А оптимальное время «от двери до иглы» (door-to-needle time) не должно превышать 60 мин.

Различают системный и селективный тромболизис. При системном тромболитик вводится внутривенно, т.е. системно. Селективный тромболизис требует специальных условий (ангиограф и бригаду специалистов) для возможности проведения катетера к закупоренной тромбом артерии и селективного (выборочного) введения тромболитика.

СИСТЕМНАЯ ТЛТ. !!!Запрещается при ишемическом инсульте использовать Стрептокиназу из-за высокого количества мозговых кровотечений.

Применяется тканевой активатор плазминогена (rt-PA) Альтеплаза (Актелизе) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза – 90 мг): 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 минуты, оставшаяся часть (90%) – внутривенно капельно, в течение 60 минут.

После острого периода (спустя сутки) назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин и т.д.) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел и т.д.). Применение их в первые сутки увеличивает частоту кровотечений, поэтому их стоит назначать с осторожностью.

СЕЛЕКТИВНАЯ ТЛТ (ВНУТРИАОРТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС). Через прокол в сосуде на руке или ноге проводится катетер к артериям головы и выполняется ангиография путем введения контрастного вещества. Выявляется закупоренная тромбом артерия (обычно среднемозговая), к которой подводится микрокатетер и производится введение Альтеплазы: 1 мг непосредственно в тромб; 1 мг за область тромба, если удастся провести катетер; остальная доза вводится в артерию до тромба в течение часа специальным шприцем, медленно, капельно. Общая доза введения составляет 20-25 мг. Каждые 15 минут производят ангиографию и оценивают эффективность тромболизиса.

В некоторых случаях в дополнение к ТЛТ производят механическую реканализацию тромбированной артерии специальным устройством CATCH.

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

• АБСОЛЮТНЫЕ
• кровотечение на момент обследования;
• инсульт;
• желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
• недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед.) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;
• расслаивающая аневризма аорты;
• известные геморрагические диатезы;
• внутричерепная онкология;
• заболевания крови.
• ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (ВОЗМОЖНЫЙ РИСК ДОЛЖЕН ТЩАТЕЛЬНО СОПОСТАВЛЯТЬСЯ С ПОЛЬЗОЙ)
• обострение язвенной болезни желудка;
• преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 месяцев;
• лечение оральными антикоагулянтами;
• беременность;
• недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
• рефрактерная артериальная гипертония (АД более 180/100 мм рт. ст.);
• недавняя пункция не сдавливаемого сосуда;
• недавнее лечение сетчатки лазером.
• ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

• Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при МРТ или КТ-исследовании
• Более 3 часов от начала заболевания до возможности проведения тромболизиса или точное время заболевания неизвестно (включая больных, у которых инсульт случился во время сна)
• Малый неврологический дефицит или значительное клиническое улучшение перед началом терапии
• Тяжелый инсульт (клинически - более 25 баллов по шкале NIHSS или по данным нейровизуализации)
• Судорожный припадок в дебюте инсульта
• Клинические признаки субарахноидального кровоизлияния, даже если нет данных за него при КТ (МРТ) исследованиях
• Применение гепарина в предшествующие 48 часов до инсульта и превышающие нормальные значения АЧТВ
• Больные с любым инсультом в анамнезе и сопутствующим сахарным диабетом
• Подозрение на расслоение аорты
• Количество тромбоцитов менее 100000/мм
• Систолическое артериальное давление более 185 мм рт. ст. или диастолическое давление более 105 мм рт. ст. или необходимость снижения АД до этого уровня с применением внутривенного введения гипотензивных препаратов
• Гликемия менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л
• Диагностированный геморрагический диатез
• Больные, получающие оральные антикоагулянты, такие как варфарин
• Недавнее или проявляющееся выраженное кровотечение
• Подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или состояние после САК вследствие разрыва аневризмы
• Заболевания ЦНС в анамнезе: опухоль, аневризма, состояние после оперативных вмешательств на головном или спинном мозге любой давности
• Геморрагическая ретинопатия, например, при сахарном диабете (нарушения зрения могут указывать на геморрагическую ретинопатию)
• Недавний (менее чем в течение 10 дней) перенесенный наружный массаж сердца, акушерское родовспоможение, состояние после пункции центральных (не пережимаемых) вен
• Бактериальный эндокардит, перикардит
• Острый панкреатит
• Документально подтвержденные обострения язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки в течение последних 3 месяцев, эрозии пищевода
• Артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации
• Опухоли с высоким риском кровотечения
• Тяжелые заболевания печени, включая активный гепатит, цирроз печени, печеночную недостаточность, портальную гипертензию, варикозное расширение вен пищевода
• Серьезное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев
• Беременность

• Реперфузия при ОИМ – наиболее часто встречаемое осложнение, которое проявляется в виде нарушений ритма сердца. Лечение - симптоматическое.
• Реокклюзия артерии, с возможным повторным появлением боли.
• Снижение давления, зависящее от скорости введения тромболитика.
• Аллергические реакции на тромболитик, которые требуют немедленного прекращения введения препарата и назначения антиаллергенных средств.
• Образование гематом в области венозных катетеров.
• Внутричерепное кровоизлияние.
• Желудочно-кишечные кровотечения.
• И другие…